Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung – Was bedeutet das?

Wenn aus Ängstlichkeit eine „ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung“ geworden ist… – Diagnose und Behandlung

Die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (siehe auch: selbstunsichere Persönlichkeitsstörung) ist eine psychische Störung, bei der eine Spannung zwischen dem Wunsch nach sozialer Anerkennung und einer zugleich hohen Sensibilität für Kritik und Ablehnung besteht. Betroffene haben eine beständige und große Sehnsucht nach Zuneigung, Nähe oder nach sozialer Akzeptanz. Gleichzeitig sind sie sehr unsicher, ängstlich und haben oft Minderwertigkeitsgefühle und reagieren dementsprechend sehr sensibel auf Kritik und fürchten Ablehnung und Zurückweisung. Das führt dazu, dass viele Betroffene soziale Situationen meiden. Daraus entsteht ein Teufelskreis, der einen hohen Leidensdruck verursachen kann. Oftmals führt das ängstliche Vermeidungsverhalten in die soziale Isolation. Typische Merkmale sind ein fehlendes Selbstwertgefühl, Selbstzweifel sowie zugleich eine hohe Bereitschaft zur Aufopferung. Betroffene sind oft besonders schreckhaft oder verängstigt und furchtsam, dazu befangen, zaghaft und schüchtern bzw. scheu. Dazu können zahlreiche weitere Störungen oder Erkrankungen kommen. Eine häufige Komorbidität gibt es mit Angststörungen und Phobien aller Art (wie etwa der Trypanophobie oder der Nekrophobie), Depressionen sowie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (siehe Borderline Syndrom).

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Abgrenzung zu anderen psychischen Störungen

Die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (ÄVPS) muss von drei ähnlichen psychischen Störungen unterschieden werden.

1. Bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung etwa findet ebenfalls ein sozialer Rückzug statt. Der zentrale Unterschied besteht darin, dass hier weniger die Angst vor Zurückweisung oder das mangelnde Selbstvertrauen der Grund dafür ist. Bei der ÄVPS hingegen stellt diese Art der Ängstlichkeit den Hauptgrund dar. Deshalb wird sie auch oft als ängstliche Persönlichkeitsstörung bezeichnet.
2. Sie weist wiederum in ihren Symptomen viele Ähnlichkeiten zu der abhängigen Persönlichkeitsstörung auf. Hier lässt sich jedoch klar das Motiv unterscheiden. Betroffene der abhängigen Persönlichkeitsstörung versuchen zwar auch, es ihrem Umfeld möglichst recht zu machen und sie haben auch Angst vor Zurückweisung, allerdings steht bei ihnen das Umsorgt-Werden im Mittelpunkt. Das ist bei der ÄVPS nicht der Fall.
3. Die größten Ähnlichkeiten weist die ängstliche Persönlichkeitsstörung allerdings mit der sozialen Phobie auf. Die Symptome sind sich sehr ähnlich (vgl. soziale Phobie Ursachen und Symptome) und die Handlungsweisen der Betroffenen ebenfalls. Bei beiden Störungen kommt es zum Vermeiden von sozialen Situationen aus der Angst heraus. In der Regel ist ein genereller Unterschied, dass die Ängste der Betroffenen von einer sozialen Phobie meistens eher konkret sind. Das bedeutet, sie beziehen sich auf ganz bestimmte soziale Situationen wie etwa das Fahren mit den öffentlichen Verkehrsmitteln oder das Halten einer öffentlichen Rede. Die Betroffenen der ÄVPS hingegen sind eher generell ängstlich auf sämtliche Arten von sozialen Situationen bezogen. Die Angst und das Unbehagen bestehen allgemein vor oder in sozialen Situationen und beruhen auf der Angst vor Kritik und Ablehnung. Das beinhaltet auch eine starke Angst davor, sich anderen Menschen zu öffnen. Bei der sozialen Phobie geht es mehr um die Umstände in den sozialen Situationen selbst. Zudem erleben Betroffene ihre Ängste auch relativ klar als Störung. Im Gegensatz dazu wird die Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung sehr viel stärker als ich-synton – also als integrativer Bestandteil der eigenen Persönlichkeit – erlebt. Dieser Punkt ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von Persönlichkeitsstörungen und Phobien generell. Deutlicher wird das, wenn jemand z.B. Angst vor Vögeln hat – in dem Fall lässt sich der Gegenstand und damit Situationen der Angst sehr deutlich von sonstigen Persönlichkeitseigenschaften unterscheiden. Ein anderes Beispiel wären nächtliche Panikattacken bei einer generalisierten Angststörung. Hier ist zwar auch nur schwerlich ein konkreter Auslöser auszumachen, allerdings wird eine Panikattacke aufgrund ihrer Intensität sehr viel stärker als Störung wahrgenommen. Im Fall der ängstlichen Persönlichkeitsstörung und der sozialen Phobie überlappen sich die Situationen der Angst, jedoch kann dennoch ganz ähnlich unterschieden werden.

Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung: Symptome und Diagnose

Ängstlichkeit und auch Unsicherheit sind normale menschliche Verhaltensweisen, die auch in etwas stärkerer Form nicht sofort eine psychische Störung sein müssen. Bei Angststörungen ist der pathologische Charakter vergleichsweise leicht auszumachen. Bei der ängstlichen Persönlichkeitsstörung ist es ungleich schwieriger, den pathologischen Charakter auszumachen. Manche Menschen sind ängstlicher als andere und es gibt kaum einen Normalwert an Ängstlichkeit, wenn man von offenkundigen Panikanfällen absieht.

Ängstliche Menschen können vorsichtig sein und nur ein Minimum an sozialen Kontakten und sonstigen Unternehmungen pflegen, ohne, dass dies gleich eine Persönlichkeitsstörung sein muss. Generell gilt bei der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung, dass die entsprechenden Merkmale oder Verhaltensweisen extrem und dauerhaft ausgeprägt sind und dass sie das Leben massiv beeinträchtigen. Speziell bei der ängstlichen Persönlichkeitsstörung bedeutet das vor allem einen hohen Leidensdruck bei den Betroffenen.

Nach ICD 10 ist die Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung bei dem Diagnose Code F60.6 zu finden. Dabei gelten folgende Verhaltensweisen oder Eigenschaften als Symptome, von denen mindestens vier für eine Diagnose zutreffen müssen:

• man ist überzeugt davon, im Vergleich zu anderen sozial minderwertig zu sein (etwa unbeholfen, unattraktiv, unfähig)
• man ist auf eine übertriebene Weise besorgt, in sozialen Situationen kritisiert oder gar abgelehnt zu werden
• man hat persönliche Kontakte nur, wenn man wirklich sicher ist, dass man gemocht wird
• man pflegt einen eingeschränkten Lebensstil aufgrund des Bedürfnisses nach körperlicher Sicherheit
• man meidet soziale und bzw. oder berufliche Aktivitäten mit intensiven zwischenmenschlichen Kontakten, weil man Angst vor Ablehnung oder Kritik hat

Der amerikanische DSM-5 enthält inhaltlich dieselben Kriterien bezüglich der Ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung. Darüber hinaus betont er noch zwei weitere Punkte: die Zurückhaltung in intimen Beziehungen aus Angst davor, lächerlich gemacht zu werden oder beschämt zu werden sowie eine Hemmung in neuen zwischenmenschlichen Situationen. Ein alternatives und auch aktuelleres Modell des DSM-5 bietet allerdings den detailliertesten Einblick in die ÄVPS. Für eine Diagnose müssen demnach starke oder mittlere Beeinträchtigungen in mindestens zwei Bereichen ergeben:

• dem Bereich der Identität: die Selbsteinschätzung, sozial unbeholfen oder unterlegen zu sein, große Schamgefühle, ein geringes Selbstbewusstsein, starkes Vorhandensein von Minderwertigkeitsgefühlen
• dem Bereich der Selbststeuerung: die Abneigung, neue Unternehmungen zu machen, eigene Ziele zu verfolgen oder persönliche Risiken auf sich zu nehmen, falls dies mit zwischenmenschlichen Kontakten verbunden ist. Dazu kommen unrealistische Erwartungen an sich selbst.
• dem Bereich der Empathie: Hohe Empfindlichkeit bei Zurückweisung oder Kritik, eine starke Beschäftigung mit beidem sowie eine verzerrte Sichtweise, nach der Andere einen stets eher negativ sehen
• in dem Bereich der Nähe: in intimen Beziehungen Zurückhaltung aus Angst, sich lächerlich zu machen oder beschämt zu werden sowie generell sich nur mit Menschen einlassen, wenn relativ sicher ist, dass diese einen mögen

Darüber hinaus müssen für eine Diagnose drei von vier problematischen Persönlichkeitsmerkmalen ausgeprägt sein. Das Merkmal der Ängstlichkeit ist dabei das erste Merkmal, welches jedoch in jedem Fall für eine Diagnose erfüllt sein muss. Die Ängstlichkeit kann als Panik, Anspannung oder Nervosität auftreten, zumeist im Rahmen von sozialen Situationen oder im Rahmen der Beschäftigung mit sozialen Situationen und deren etwaigen negativen Entwicklungen und Auswirkungen. Dazu kann auch die Angst vor der Zukunft oder ein Bedrohungsgefühl kommen. Von den folgenden drei Merkmalen müssen also noch zwei vorhanden sein:

• der soziale Rückzug: Vermeidung von sozialen Situationen, Kontakten und Aktivitäten sowie Zurückhaltung in zwischenmenschlichen Situationen
• die Vermeidung von Nähe: das Vermeiden von intimen Beziehungen (vgl. Probleme mit körperliche Nähe) und Bindungen wie Liebesbeziehungen (vgl. Bindungsunfähigkeit Symptome), aber auch Freundschaften
• das Fehlen von Freude (Anhedonie): fehlende Energie und fehlender Wille oder Lust für Unternehmungen, auch hinsichtlich des Alltags, generell fehlendes Interesse sowie fehlende Freude an Dingen (vgl. auch Melancholie).

Zwei Subtypen der Ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung

Studien zufolge lassen sich die Betroffenen der Ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung sehr häufig in zwei verschieden Typen einteilen.

1. Zum einen gibt es den kühl-distanzierten Typ: dieser vermeidet vor allem Sozialkontakte, ist ängstlich und von Misstrauen geprägt. Er kann Probleme damit haben, warme Gefühle auszudrücken.
2. Der andere ist der nachgiebig-ausnutzbare Typ: wie der Name bereits andeutet, neigen diese dazu, sich von Anderen ausnutzen zu lassen oder aber sich ausgenutzt zu fühlen. Sie haben Probleme damit, ihre Grenzen deutlich zu machen und neigen dazu, es Anderen recht machen zu wollen.

Ursachen der Ängstlichkeit

Wie generell bei Persönlichkeitsstörungen ist es schwierig, die tatsächlichen Ursachen auszumachen. Bei der ängstlichen Persönlichkeitsstörung werden zum einen genetische Prädispositionen und zum anderen Kindheitserfahrungen als Ursachen angenommen. Es ist jedoch unklar, was in welchem Grad ursächlich ist und es gibt zudem auch keinerlei empirische Studien zu der Rolle von Kindheitserfahrungen. Diesbezüglich gibt es lediglich Spekulationen, bei denen Zurückweisung, Abwertung oder Vernachlässigung von den Eltern oder von anderen nahestehenden Personen in der Kindheit dazu geführt haben, dass kein gesunder Selbstwert aufgebaut werden konnte (vgl. Selbstwert steigern). Persönlichkeitsmerkmale wie Neurotizismus oder Introversion gelten allerdings grundsätzlich als vererbbar.

Verlauf

Die ängstliche Persönlichkeitsstörung entwickelt sich langsam mit den ersten Anzeichen bereits ab der frühen Kindheit. Das Vermeiden von sozialen Situationen kann unterschiedliche soziale und auch berufliche Folgen haben. Dieser frühe und schleichende Beginn macht es schwer, einen wirklichen Anfang auszumachen. Zudem müssen auch hier andere Störungen davon abgegrenzt werden (vgl. phobische Störung des Kindesalters).

Oftmals geraten die Betroffenen in einen Teufelskreis der Angst: Aus Angst vor Ablehnung und vor der eigenen sozialen Unzulänglichkeit meiden sie Sozialkontakte und verlernen dabei ihre sozialen Kompetenzen zunehmend, was wiederum die eigene Angst vor Ablehnung und Unzulänglichkeit befördert. Dabei kann es immer wieder Versuche geben, die mit negativen Erfahrungen einhergehen, sodass die Ängstlichkeit regelrecht erlernt wird. Die Betroffenen verspüren dabei in der Regel einen hohen Leidensdruck, weshalb sie oftmals auch professionelle Hilfe suchen oder annehmen können. Es leiden etwa 1-2 Prozent unter einer selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung. Zum Vergleich dazu: Etwa 11- 15 Prozent leiden unter einer sozialen Phobie. Die selbstunsichere Persönlichkeitsstörung gehört allerdings zu den weniger gut erforschten Störungen, sodass der Verlauf und auch die tatsächlichen Ausprägungen sehr unterschiedlich aussehen könnten.

Therapie und Behandlung

Grundsätzlich wird die Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung mit einer Psychotherapie behandelt, insbesondere mit einer Verhaltenstherapie. Dabei gibt es verschiedene Arten und Ansätze, die jeweils die verschiedenen Problematiken behandeln können. Bei der therapeutischen Behandlung können die typischen Symptome der ÄVPS allerdings auch zu dem Problem führen, dass die Betroffenen Sitzungen meiden und schließlich die Therapie abbrechen. Obwohl sie professionelle Hilfe in Anspruch nehmen wollen, kann es vorkommen, dass die in der Therapie nötige Nähe zu dem Therapeuten Angst auslöst. Dies stellt ein typisches Problem dar, weshalb die Therapie bei besonders ängstlichen Patienten sehr viel Einfühlungsvermögen und auch Geduld benötigt (siehe: Verhaltenstherapie Dauer). Es müssen kleine Schritte gemacht werden, sodass der Patient sich darauf einlassen kann.

Eine weitere Möglichkeit ist eine Psychoanalytische Therapie, die in der Regel aber auch sehr langfristig aufgestellt ist.

Ein sehr wirksamer Ansatz ist die kognitive Verhaltenstherapie. Dabei werden die typischen Denkmuster geändert. Dazu zählen vor allem die verzerrte Selbst- und Fremdeinschätzung sowie dysfunktionale Gedanken. Mit dem kognitiven Ansatz können Verbesserungen bei dem negativen Selbstbild und der Angst vor Kritik und negativer Bewertung durch Andere erzielt werden. Unterstützend dazu werden die sozialen Kompetenzen trainiert und das Selbstbewusstsein der Patienten gestärkt.

Mögliche Mittel dafür sind auch Rollenspiele, Verhaltensübungen oder Videofeedback. Auf diese Art wird die Ängstlichkeit stückweise genommen. Dieser Teil der Therapie kann Ähnlichkeiten mit der Behandlung von Phobien haben, bei denen mittels dosierter Konfrontation alte Muster gelöst werden (vgl. Hundephobie Therapie). Die ängstliche Persönlichkeitsstörung zeichnet sich auf diesem Feld durch Ängstlichkeit aus und wäre vom Inhalt her am ehesten mit der Phobophobie zu vergleichen. Bei dieser ist es allerdings schon nicht ganz so einfach wie bei der Hundephobie, obgleich die Mechanismen dieselben wären. Da bei der ÄVPS zu einem guten Teil die Überzeugungen, Selbsteinschätzungen und Erwartungen des ängstlichen Patienten die relevanten Faktoren sind, bietet die kognitive Verhaltenstherapie die besten Möglichkeiten zur Behandlung der Angst.

Für das soziale Training werden wie bei der Soziophobie auch Elemente der Gruppentherapie verwendet. Dabei können die Patienten praktisch in einem geschützten Rahmen soziale Situationen üben mit anderen Personen, die ebenfalls furchtsam, schreckhaft, verängstigt oder aber befangen, zaghaft, schüchtern oder scheu sind. Auf diese Weise können die Betroffenen auch voneinander lernen. Die Gruppentherapie ist als zusätzliches Training sehr hilfreich (siehe: Wann ist Gruppentherapie sinnvoll?), allerdings sollte sie nur begleitend zu einer Einzeltherapie, wie einer kognitiven Verhaltenstherapie, eingesetzt werden.

Eine weitere Besonderheit stellt die Behandlung der möglichen Folgen dar. Dazu zählt sowohl die Ängstlichkeit selbst als auch mögliche depressive Zustände. Dafür können Psychopharmaka sehr hilfreich und mitunter sogar notwendig sein. Speziell gegen Depressionen und Ängste gibt es hier viele Möglichkeiten – siehe unsere Psychopharmaka Übersicht.

Gegen Depressionen helfen Antidepressiva wie z.B. ein trizyklisches Antidepressivum. Häufig wird Mirtazapin verschrieben. Bei Ängsten oder gegen verschieden Grade von Anspannungen und Unruhe gibt es auch eine Reihe von pflanzlichen Naturheilmitteln. Einfache Medikamente gegen Nervosität wie bestimmte Nerventropfen können zu einer Linderung führen (z. B. Pascoflair Tropfen, Sedonium 300mg oder Neurapas forte). Ein ebenso sehr verbreitetes Psychopharmaka neben Mirtazapin ist Citalopram, da es sowohl antidepressiv wirkt als auch angstlindernd (siehe angstlindernde Medikamente). Bei der Einnahme von Citalopram und Mirtazapin ist allerdings ein wenig Vorsicht geboten. Obwohl die Kombination auch ärztlich verschrieben wird, vertragen manche sie nicht so gut, während sie bei manchen freilich auch gut funktionieren kann.

Quellen und weiterführende Ressourcen:

• de.wikipedia.org/wiki/%C3%84ngstlich-vermeidende_Pers%C3%B6nlichkeitsst%C3%B6rung
• therapie.de/psyche/info/index/diagnose/persoenlichkeitsstoerungen/selbstunsicherheit/
• thieme.de/de/psychiatrie-psychotherapie-psychosomatik/selbstunsichere-und-aengstlich-vermeidende-persoenlichkeitsstoerungen-100354.htm

Hier ein Video von einer Psychotherapeutin, in dem sie das Thema anhand ihrer Erfahrungen erläutert:

Generell zu Persönlichkeitsstörungen, ab wann man von einer Störung spricht:

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